来源|医生癌症频道
作者|《医师日报》是媒体记者
编辑|李冬梅
4月18日，某知名医院肿瘤科的“张宇医生”贴出，在大多数情况下，癌症治疗不应该导致缺人少钱，治疗效果要比现在好，花费要少。然而，有些患者接受的治疗明显违反了肿瘤界公认的基本原则，许多悲剧都是由负责治疗肿瘤的医生造成的。
他高度怀疑某些科室制定了统一的策略，未能遵守最权威的癌症治疗指南(中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南)，故意转用其他方案而不是癌症患者的标准治疗方案，增加了患者的经济成本、毒性甚至死亡率。
帖子一出，立刻引起了全社会的广泛关注。如何理性看待这一“突发新闻”，业内肿瘤学家如何看待这一事件？
4月21日，哈尔滨血液肿瘤研究所所长马军教授独家授权医师发表个人对整个事件的看法。
观点1:昂贵的癌症治疗板打不中医生
在国外，癌症患者因治疗癌症而被过度治疗或赔钱的情况很少。为什么？
马军教授解释说，这是因为海外医疗保险制度多元化、规范化，医疗保险和商业保险可以覆盖很多新的疗法和昂贵的药物，一定程度上减轻了患者的经济负担。在中国，由于许多新的抗肿瘤药物和疗法没有纳入医疗保险，商业保险也不普及，因此很难以低成本治疗肿瘤，这首先是由制度问题引起的。
“张医生可能是一个年轻的肿瘤学家，对癌症治疗知之甚少。其实早期肿瘤治愈率很高。临床上50%以上的早期血淋巴肿瘤基本可以治愈，并不都是过度治疗。”
对于晚期癌症，他建议以支持治疗和姑息治疗为主，帮助患者减轻痛苦，延长生命，相对提高生活质量。如果确实需要对晚期癌症患者使用新的治疗方法，最好有多学科、经验丰富的医生组成的MDT团队进行规范化治疗。马军教授说，肿瘤治疗本身确实很贵，但是患者为了治疗肿瘤而破产的现象，包括个别病例的原因，需要重新分析。特别是对于癌症晚期患者，很多创新治疗并没有进入医疗保险，但是没有这些医疗创新，没有新药和创新治疗的出现和首次应用，癌症晚期患者将没有更好的治疗手段，只有绝望在等着他们。
如果治疗费用高，晚期癌症患者需要治疗吗？马军教授恢复了几年前与记者的对话。当美国登月计划成功时，他问美国总统ASCO，花几十万美元、几百万美元在三年内延长一个恶性肿瘤患者的生命有意义吗？ASCO总统回答说:“将生命延长一小时或几天是有意义的，生命高于一切！”他还问马军教授:“如果你花这么多钱，多活三年，你觉得呢？”“我觉得我愿意。”马教授说。
但是，在中国，也有一个奇怪的现象:金钱和生活往往被简单地等同起来。在很多媒体报道中，甚至在很多患者和一些不了解肿瘤治疗规律的人眼里:多花钱被认为是过度治疗；如果你花了太多钱，如果你治不好病，医生就是在捉弄你。
“把治疗、医德、看病费用联系起来，是非常危险的。费用大的话会被认为是过度治疗和医德败坏。面对无法治愈的晚期肿瘤这样的疾病，没有医保报销，没有现成的临床治疗方案，没有人敢去治疗这些患者。这必然导致我国癌症诊疗的倒退。”马教授说。
在整个治疗过程中，医生和患者是共同挑战癌症的“战友”。只有相互配合，相互理解，才能延长癌症患者的生存时间，提高生活质量。
意见2:大医院可以研究超适应症的使用，当地医院遵循规范化治疗原则
“从医疗机构的角度来看，肿瘤的治疗也应该分层次进行。”马军教授说，治疗不规范确实是目前中国医疗领域最大的问题。在肿瘤领域尤其如此，因为只有规范化治疗才能使患者获得相对较好的疗效。此外，细胞治疗，包括免疫细胞治疗，也是一个亟待规范的领域，可以通过协会进行规范。
考虑到现代医学在肿瘤治疗领域的未知程度和临床科研的需要，建议超适应症和超范围治疗只能在国内一些有科研能力和承担定向项目的大型医院进行，地级以下医院应遵循基本的规范化治疗原则。
他认为，张宇医生引起的关注应该从两个方面来看待:不能完全否定张宇医生的意见，但这些意见引起的舆论是否会引起肿瘤学领域的革命性变化，有关部门是否会给予足够的重视，并采取相应的有效措施，做到物尽其用，还有待进一步实现。
观点3:细胞治疗必须经过严格的检查和批准。细胞疗法的混乱必须改革和纠正
张宇医生在多篇文章中指出，卢伟在治疗胃癌肝转移患者马金仓时，非法使用未经批准临床使用的NKT细胞免疫疗法，每次向患者收取3万元的费用，属于违规行为。
细胞疗法在中国一直存在争议。马军教授说，细胞治疗主要是干细胞治疗和免疫细胞治疗。在欧美国家，细胞治疗是严格按照药物来管理的。到目前为止，除造血干细胞移植外，我国药物监管部门尚未批准一种干细胞和细胞免疫疗法(CAR-T，CAR-NK)上市临床应用。然而细胞疗法在中国遍地开花，号称能治百病。近年来，国内已有200多家CAR-T公司用于临床，使用干细胞近1000种，从保健到美容。中国的这些治疗机构占世界的80%以上。
他说，在欧美，干细胞治疗和免疫治疗都是按照药物来管理的，非常严格。仅限于有条件指定的医院，如CAR-T，只能在内科ICU进行。所有临床研究都需要经过药品监督部门的批准，全部免费。
马军教授认为，我国细胞治疗的混乱已经到了急需控制的地步。少数人可以以临床研究的名义成立公司，细胞治疗的准备可能是免费的，但不良反应的治疗需要自己多付费，尤其是在一些非标准“医院”的“医生”中，哄骗患者进行无意义的有收益的免疫细胞治疗是很常见的。他建议FDA根据药物率先批准细胞治疗，必须通过严格的一、二、三、四期临床试验，才能进入临床应用。
意见4:肿瘤医师培训体系亟待完善
“张宇医生”在帖子中公开质疑同行“故意欺骗治疗”，导致“患者生存时间明显缩短，家属花费常规治疗10倍以上”。对此，马军教授表示，虽然有部分医生医德不良，但绝大多数肿瘤医生是为患者服务的，把患者的利益放在首位。”目前，肿瘤学家的培训体系不完善。很多年轻的硕士和博士都没有通过肿瘤学考试，直接进入医院成为肿瘤学家。从某种角度来说，这是有潜在风险的。”他认为，肿瘤科医生应该是一个在各个学科都磨练过的有经验的“老”医生。只有这样，才能针对疑难复杂的肿瘤疾病制定合适的治疗策略和方案，给予患者正确或接近标准化、个体化的精准治疗。
"医疗水平的提高仅靠医生的努力是难以实现的."他说，虽然中国医疗保险等各项医疗改革取得了快速进展，但肿瘤专科医院的建立和发展仍然缓慢，发展过程必然会经历一个混乱时期。因此，完善肿瘤医师培训体系迫在眉睫。
观点5:创新治疗不等于过度治疗，肿瘤学家的创新热情应该得到保护
马军教授作为一名从事血液肿瘤治疗50年的老医生，对医学的快速发展感触颇深。
“过去，淋巴瘤和白血病的治愈率很低。遇到这样的病人，我经常说你回家要吃点东西。不是治不好，也没有办法治。目前，我国儿童急性淋巴细胞白血病临床治愈率已达80%以上，亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病治愈率达92%。在大多数肿瘤医院，淋巴瘤患者的5年无病生存率可能已经达到50%以上。”
他说，所有这些进步都是国家行政部门、临床肿瘤学家和研究人员等相关人员的创新努力、推动和尝试。特别是近26年来，中国临床肿瘤学会成立后，国内不断开展临床试验，药品监管部门加快新药审批。抗癌药物近3~10年进入中国，最快9个月通过审批。现在保税区的缓冲控制甚至可以让国外新批准的新药几乎同时用于国内临床治疗。越来越多治疗癌症的药物纳入医保。“以儿童急性淋巴细胞白血病为例，由于该病已纳入重大疾病医疗保险，过去十年治愈率一直在上升，但过去由于经济问题，只能治愈20%左右，现在医疗保险已被广泛覆盖。随着各种捐赠的增加，90%的儿童急性淋巴细胞白血病可以坚持治疗。”
“过去90%以上的慢性髓系白血病患者生存时间不超过3年，但小分子抑制剂的出现将治疗所需药物的价格推到了非常低的水平，患者每年只需要几千美元就可以实现长期生存。现在慢性粒细胞白血病15年长期无病生存率可以达到88%，可以像高血压、糖尿病等慢性病一样全程管理。如果不是为了医学创新，如果没有新药和创新疗法的出现和首次应用，患者将不可避免地像50年前那样绝望地等待死亡。”
因此，他认为，近年来癌症治疗领域的快速进展绝不能因为这一事件而被否认。但是必须承认，目前治疗肿瘤的自费药物还是很多的，甚至一些对肿瘤治疗非常有效的新药和新方法都是自费的。确实有一些复杂罕见的肿瘤疾病会选择一些新的治疗方法，但这不叫过度治疗。
他强调，没有经验丰富的治疗、创新的治疗和多学科团队的合作，很多创新根本无法进行，也就不会有白血病患儿五年生存率高达80%以上，淋巴瘤高达50%。
他认为，“中国癌症治疗的历史只有60年。要保护肿瘤学家的积极性，推动我国肿瘤医学的创新！这在一个刚刚出现的新时代尤为重要，也相当关键。如果肿瘤学家的热情被扼杀，中国的癌症治疗水平很可能会倒退。”
意见6:抱怨中国医疗保障体系不完善不是解决问题的有效措施
“发帖”事件发生后，网络上出现了大量攻击和诋毁肿瘤学家群体的消息。“这种现象不合理，我觉得是时候站出来说出来了。”马军教授说:“看病难，看病贵。”这是由国家整个医疗保障体系的不完善造成的。"
他说，中国仍然是一个发展中国家，医疗保险覆盖率低，报销率低。医院没有足额的经费，只能靠“病人看病”获得经济收入来保证医院的正常运转。另一方面，医院也面临着为患者服务的压力，提高患者对医疗的满意度和医院声誉。
“我们必须相信政府和党。中国的医疗制度和医疗保障制度需要时间来成熟。医疗保障体系的大环境正在向重疾免费医疗改革迈进。”他说，
面对癌症治疗的“混乱”，我们需要理解，而不是一味地指责张医生——他还是一个年轻的医生，能这么快看到这些问题，但他还没有深刻理解癌症的治疗。
马军教授希望通过媒体广泛报道，让广大公众认识到，大量癌症患者通过治疗可以获得良好的预后，甚至可以长期“与癌症共存”。同时，也绝不是病人得了癌症，会经历“过度治疗”和“破产”。他特别希望新闻媒体不要乱报道，让患者误以为癌症治疗一定要“循规蹈矩”，不负责任的报道很容易导致中国癌症治疗的倒退。
最后，马军教授总结道:“医改进展顺利，创新是永恒的话题。社会进步必然会遇到很多问题。我们应该面对问题，思考解决方案，而不是攻击医生，吐槽病人。只有共同努力，才能创造良好的医疗环境，让中国癌症患者获得最好的治疗服务和生活质量。”
