消融治疗是原发性肝癌的根治性治疗方法之一，是不能切除或移植的早期肝癌的首选治疗方法。具有临床效果好、并发症少、住院时间短、性价比高等优点[1-3]。除了患者肿瘤的大小、性质、数量、位置和健康状况外，消融技术和操作者的消融策略也是影响肝癌消融治疗效果的重要因素[4-5]。标准化的消融技术、科学合理的治疗策略和密切的团队合作是取得肝癌良好消融效果的重要前提[4-5]。因此，本文将阐述肝癌消融技术的管理现状和多元化消融团队的建设。
1肝癌消融技术现状及发展方向
1.1 肝癌的主要消融技术
肝癌消融技术是一种以图像为导向的治疗方法，通过在肝癌组织内局部注射化学药物或诱导局部组织破坏能量的变化，引起肿瘤细胞的蛋白质变性、细胞器和细胞膜的损伤、肿瘤血管的损伤，进而导致肿瘤组织的凝固性坏死[5]。目前，肝癌的消融技术不仅用于不能手术的肝癌和肝移植的根治性治疗，还用于实际临床中某些晚期肝癌的姑息性治疗[1，3，6]。肿瘤完全消融是早期肝癌消融治疗的主要目标，因为它与患者的生存和预后呈正相关[4-5]。要实现完整的肿瘤消融，应满足以下技术要求:(1)肿瘤组织的准确定位；(2)消融范围0.5 ~ 1cm；超出肿瘤组织的边界；(3)消融范围内的肿瘤组织均达到组织坏死温度(温度> 50℃或
目前，射频消融是最常用的消融技术，但单针单极射频消融技术存在消融面积小、肿瘤完全消融率低等问题[4]。为了解决这些问题，近年来研究人员提出了许多新的消融策略，创新了许多消融技术，包括多点针单极射频消融、伞电极针射频消融、灌注射频消融、冷循环射频消融、双极射频消融等。[4, 8].这些新策略和新技术显著增加了消融面积，提高了肿瘤组织的完全消融率。
1.2 肝癌消融治疗的疗效现状及亟待解决的问题
消融技术的不断创新，显著提高了肝癌消融的疗效。消融治疗的效果和肝癌患者的生存和预后与肿瘤的大小、数量、部位、消融技术和消融策略有关[4]。目前的研究[1，9]发现早期单个小肝癌(< 2 ~ 3 cm)的3年生存率和3年无复发生存率分别为76%和46%。疗效与手术切除相似，但并发症发生率明显低于手术切除。因此，指南[1]建议肝癌消融术可以替代手术治疗作为早期小肝癌的一线治疗，但仍需要更可靠的治疗。但对于体积> > 3 cm，位置不满意(靠近胆管、血管、肝包膜)的肿瘤，手术切除疗效明显优于肝癌消融[1]。治疗后肿瘤复发率高是影响肝癌消融效果的最重要因素，也是目前影响肝癌消融治疗的最重要问题[4]。根据相关报道[4，10]，虽然目前直径< 5 cm的肝癌完全消融率可高达95%，但治疗后3、5、10年的肿瘤复发率分别为49%~63%、58%~81%和80%~88%。肝癌消融后肿瘤复发主要包括原位复发和远处复发。原位复发的主要原因是原发肿瘤消融不完全，常见于消融区域未达到理想消融范围(肿瘤组织边界外0.5 ~1 cm)、肿瘤体积大于> 3 cm、或毗邻胆管或血管等特殊部位的肿瘤[4，11]。消融后3年、5年和10年的局部肿瘤复发率分别约为21.4%、27%和36.9%[4]远处肿瘤复发是肝癌消融后最重要、最常见的肿瘤复发类型，其发生率远高于原位复发。治疗后3年、5年和10年的远处复发率分别为59.5%、73.1%和88.5%。远处复发的主要原因包括:(1)原位肿瘤较大，因此治疗前肝组织存在目前影像技术无法检测到的微转移；(2)与肝癌发生相关的致癌因素尚未消除；(3)原位肿瘤不完全消融导致肿瘤细胞侵袭和转移增强[4，12]。虽然消融技术的创新可以通过增加肿瘤组织的消融面积来提高原位肿瘤的完全消融率，降低局部肿瘤的复发率，但肿瘤的免疫学和病理学特征也是影响肝癌患者消融疗效和预后的重要因素[4，7，13]，而肝癌消融后远处复发率高的问题不能仅通过改进消融技术来解决，所以科学， 迫切需要合理有效的联合治疗策略，以进一步提高肝癌的消融效果，减少远处复发，改善患者的生存和预后[构建多元化的肝癌消融治疗团队是实现这一目标的新策略。
2组建多元化肝癌消融治疗团队
2.1 什么是肝癌多元化消融治疗团队
多元化肝癌消融治疗团队建设是在常规肝癌消融治疗团队的基础上，结合肝癌消融治疗的临床和研究需求而提出的新概念。多样化的肝癌消融团队与常规肝癌消融团队的目标相同，都是为了提高肝癌消融的效果，改善患者的生存和预后[4，14]。但两组人员构成和工作内容主要存在以下差异:(1)多元化的肝癌消融治疗团队人员构成更加多元化，整体知识背景更加全面；(2)常规肝癌消融治疗团队以临床诊疗为主，相关科研工作的开展有一定的局限性，而多元化肝癌消融治疗团队临床诊疗工作与科研工作并重，相辅相成，通过临床诊疗实践激发科研灵感，通过科研促进临床诊疗水平的提高；(3)肝癌常规消融治疗小组主要根据现有的临床诊疗规范和临床医生的临床经验制定消融治疗策略[14]，而多元化消融治疗小组则在符合现行临床诊疗规范的前提下，采用“临床-科研-临床”的模式探索新的、更科学的治疗策略。在“临床-科研-临床”的模式下，临床医师首先根据临床诊疗实践和目前整体临床状况提出急需解决的临床问题，然后团队中具有基础医学背景的成员基于临床和基础医学科学理论，解释相关问题的潜在发生机制，提出可能的解决方案，然后通过基础研究或临床研究验证其可靠性、科学性和有效性，最后回归临床实践， 并由临床医师在临床实践中进一步验证其临床有效性【因此，与常规肝癌消融治疗团队相比，多元化肝癌消融治疗团队更符合当前“以科学理论指导临床诊疗实践”、“以科学理论依据和可靠研究证据为基础优化临床诊疗策略”、“科研实践与临床实践相结合”的现实和发展需要。
2.2 如何建立多元化消融治疗团队
构建多元化肝癌消融治疗团队的关键在于:(1)吸纳多学科人才；(2)优化团队管理模式；(3)明确团队的总体目标和发展方向；(4)鼓励团队成员的个体发展；(5)加强团队成员之间的密切合作[18-19]。
2.2.1 吸收多学科人才，优化团队人才结构
正如《淮南子集训》所说:“取了大家的智慧，就没有了责任；有了大家的努力，你就无敌了。”人才是肝癌消融治疗团队建设不可或缺的组成部分和核心。常规消融治疗团队主要由熟悉消融技术的临床医生、技术人员和护理人员组成[20]，而肝癌多元化消融治疗团队旨在吸收具有其他相关学科知识和研究背景的人才，如免疫学、肿瘤学或临床试验研究经验丰富的人才。同时，团队领导要按照“德才兼备”的标准来评价和选拔人才，吸收的人才不仅要有过硬的专业能力，还要有正确的品行、强烈的责任感和使命感、良好的创新合作精神[21]。由德才兼备的多学科人才组成的肝癌消融团队，是保证工作高效开展、保持团队持续稳定发展、实现团队最终目标的重要前提。
2.2.2 优化团队管理模式和管理体系，提高团队工作效率
合理的团队管理模式和管理制度是保证临床和科研工作有序高效开展，保持团队长期稳定发展的重要保证[18]。扁平化管理模式是多元化肝癌消融团队管理的良好选择[22]。扁平化管理是一种常用的团队管理模式，以分散管理为主，集中管理为辅。其主要特点和优势在于团队领导和成员之间的分层少，空间距离短，因此他们之间的信息传递更快，使团队领导能够及时了解团队成员的工作情况和存在的问题，并做出相应的调整和改进，有利于提高工作效率，取得良好的工作效果[22]。多元化消融治疗团队的扁平化管理模式不仅可以提高团队的临床和科研效率，还可以促进团队之间的密切合作，提高肝癌消融治疗的效果。俗话说，“没有规则不能造就方圆”，建立合理的团队管理体系对于建立多元化的消融治疗团队非常重要[18]。团队管理制度应由团队领导根据团队的总体目标和发展方向、组织的规章制度和相关法律法规制定，但应避免教条主义，在保证合法性、合规性和合理性的前提下，允许团队运作有一定的灵活性，有利于提高工作效率。团队规章制度的内容应明确团队领导和团队成员的权利和责任、团队运行规则、奖惩机制等相关事项。建立合理的管理体系不仅有利于保证团队工作的有序高效，而且有助于激发团队成员的主动性和创新性。
2.2.3 明确团队的总体目标和发展方向，鼓励团队成员的个性化发展
明确的总体目标和发展方向是促进团队凝聚力形成、提高团队工作效率的重要前提，也是团队开展一切临床和科研工作的行动指南[19，23]。与常规肝癌消融团队相一致，提高肝癌消融的疗效，改善患者的生存和预后，是多元化肝癌消融团队最根本的目标和发展方向。团队领导要遵循循序渐进的原则，根据团队的实际情况和相关领域的诊疗研究进展，有计划地将团队的总体目标划分为几个具体的阶段目标，以达到最终目标[18]。值得注意的是，在团队建设初期，团队领导要避免设定难以实现的目标。相反，他们应该首先设定简单易行的目标，让团队成员增加自信和工作热情，更有利于未来工作的顺利开展。着眼于团队的总体目标和发展方向，团队领导应该鼓励和支持团队成员根据自己的专业知识和研究兴趣开展自己感兴趣的研究，这不仅可以激发团队成员的自主性、创新性和积极性，还可以帮助团队对相关研究领域有更深入、更全面的了解，甚至可能带来意想不到的收获[24]。
2.2.4 加强团队成员间的密切合作，提高临床和科研成果
紧密的团队合作是确保团队工作有序高效发展和实现团队目标的关键[18，21]。与常规消融治疗团队相比，肝癌多元化消融治疗团队的成员和工作内容更加复杂多样，因此团队成员更有必要分工明确，保持密切合作。增强团队成员之间密切合作的方法包括但不限于以下几点。(1)制定明确的团队共同目标和明确统一的目标将有助于团队成员形成共识、团队责任感以及工作的主动性和积极性[18]；(2)定期召开小组会议，汇报临床和科研工作的进展。通过成员在例会上的讨论和交流，不仅有利于促进团队工作的顺利开展，而且有利于加强成员之间的合作关系[18]；(3)注意培养成员之间良好的团队合作和信任氛围。保持团队领导公平、公正和客观的态度有利于培养良好的合作氛围和成员之间信任的形成[18]。
2.3 建立多元化消融治疗团队的局限性
虽然多元化消融治疗团队相对于常规消融治疗团队有很多潜在优势，但多元化消融治疗团队的建设仍然存在一些局限性:(1)由于多元化消融治疗团队的建设是一个相对较新的概念，团队建设的方法还需要完善和改进，需要进一步探索和经验积累；(2)硬条件(主要包括相关科研实验平台、足够的科研经费支持等。)和软环境(主要包括人力资源、研究机构的政策支持等。)对团队建设的要求比较高。因此，建立多元化消融团队的理念目前在国内不容易广泛推广，但对于能够满足硬、软条件的医疗机构来说是一个不错的选择。
3摘要
消融技术和消融策略是影响肝癌消融治疗效果的重要因素。近年来，随着肝癌消融技术的不断创新，肝癌消融治疗的效果不断提高，但肝癌消融治疗后肿瘤复发率高的问题并没有得到解决，因此仍然需要更科学、合理、有效的肝癌消融治疗策略[4，13]。肝癌多元化消融治疗团队建设是一个新概念，旨在通过科学理论指导临床诊疗实践，科学研究与临床实践相结合，提高消融治疗效果，改善患者生存和预后。因此，与常规消融治疗团队相比，更符合肝癌消融治疗的发展需要[4，13]。虽然团队建设的新理念需要更多的探索和经验积累，但多元化肝癌消融团队的建设可能更有利于提高肝癌消融的疗效和改善患者的预后。
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引证本文
严复，李姣，张晓武，等. 肝癌消融技术管理与多元化肝癌消融治疗团队建设[J]。《临床肝胆疾病杂志》，2021，37(3): 497-500。
本文编辑:刘小红
微信官方账号编辑:邢向宇